肾结石的危害主要是分为直接的危害,还有间接性的危害。直接性的危害就是结石对肾组织、输尿管,还有膀胱黏膜有机械性的损害,可以引起肾炎,输尿管黏膜上皮的脱落,可以造成输尿管结石周围的黏膜增生、息肉形成,对结石形成包裹,也可能造成肾组织的溃疡、纤维化。结石对肾、输尿管、膀胱黏膜要是长期刺激,还有可能造成肿瘤的发生。间接损害就是结石长期停留,容易引起感染,在结石治疗之前,它的治疗还比较困难。还可以引起嵌顿,像嵌顿以后引起肾积水,肾积水以后可以引起肾萎缩、肾功能衰竭,还有尿毒症等并发症。
输尿管软镜钬激光碎石术1964年Marshall等[1]首次描述了用纤维输尿管软镜(flexible ureteroscopy)进入肾集合系统以观察和诊断上尿路疾病。上世纪80年代后具有灌注通道和可弯曲(主动、被动弯曲)尖部的输尿管软镜(图1)快速发展并得到广泛应用[2]。2001年出现了双向可弯曲270°的软镜,如软镜可以抵达所有肾盂肾盏系统[3]。2006年出现了数字输尿管软镜,成像治疗再次得到提升[2]。输尿管软镜可行肾内结石等手术,也称为逆行肾内手术(Retrograde intrarenal surgery)。输尿管软镜已经在全世界得到广泛普及并被认为是主动去除肾结石的一线选择[4]。目前很大一部分肾结石不再应用经皮肾镜和体外冲击波碎石进行治疗[2]。图1 输尿管软镜(数字成像双向弯曲输尿管软镜)输尿管软镜能治疗多大的结石?最初输尿管软镜的适应证包括前面体外冲击波碎石术(ESWL)失败、下极小于1.5 cm的肾结石[2]。目前输尿管软镜主要治疗1-2 cm的肾结石[4]。目前随着碎石效率的提高和相关设备如镍钛网篮的改进和提高,输尿管软镜被用于治疗更大的结石[4, 5],可用于治疗大于2 cm的肾结石,甚至代替经皮肾镜治疗下极大于2 cm的结石[2]。但是这种情况下,可能出现视野不清、发现结石残留困难等[2],导致不能完全碎石甚至需要辅助治疗如ESWL或再次手术等。所以输尿管软镜的潜在适应证包括[2]:不适合行PCNL和ESWL的中等大小结石;ESWL抵抗性结石;X线不显影结石;存在解剖异常(肾盂漏斗锐角、长下盏漏斗、窄下盏漏斗)(所谓漏斗就是肾盏的出口);并存肾、输尿管结石;一期治疗双侧肾结石;包含肾钙质沉积的多发肾结石;出血;需要治疗并达到完全无石的情况(如飞行员);顺行治疗尿流改道病人的输尿管结石;联合或者辅助PCNL;肾输尿管畸形;病人体型(肥胖、骨骼畸形等);结石大于3 cm(可能需要2次或更多次手术)。输尿管软镜的禁忌症有哪些?除了未治疗的泌尿道感染和麻醉禁忌症,输尿管软镜没有明显的禁忌症[2]。输尿管软镜手术有哪些优缺点有哪些?尤其是对于下面的情况是有效和安全的:出血倾向(bleeding diathesis)、解剖畸形(anatomical malformation)、骨骼畸形(skeletal anomalies)、肥胖和怀孕等[4]。这些情况如进行经皮肾镜或体外冲击波碎石可能具有风险甚至是禁忌的,而如孕期结石患者行经皮肾镜既有较大的风险,也禁忌行体外冲击波碎石。输尿管软镜经过人体自然腔道而无需肾实质穿刺时其最主要特点[2]。没有手术切口,术后恢复更快,也适用于要求美容效果的女性患者(图2)。肥胖病人易于出现麻醉和手术并发症,肥胖不利于体外冲击波,也会增加经皮肾镜术的难度,但是输尿管软镜手术可取得较高的成功率。脊柱畸形的患者可成功行输尿管软镜术并具有较高的无石率(66.6–85.7%)。异常肾脏如马蹄肾、盆腔异位肾甚至移植肾等均可行本术[4]。对于服用华法林、阿司匹林和氯吡格雷的患者,可以应用输尿管软镜手术治疗。肝功能异常和血小板减少症的患者也可成功行本术。研究证实上述患者仅有4%出现小的出血[4]。其缺点一直是费用效益的问题,就是它所用的耗材比较多而贵,所以手术费用比较高昂。费用高的原因是输尿管软镜的使用寿命较短。有人统计过平均使用5.3-18例就需要维修。尽管目前的输尿管软镜有更好的使用寿命,可连续行50例而不需维修[6],但维修费用高昂。维修的最常见原因一是视野不清(42%),二是操纵性下降(25%),三是钬激光损伤工作通道(8%)[4]。目前大部分输尿管软镜的口径都在变细,大部分都配有3.6Fr(周长)的工作通道并能双向弯曲270°[4]。输尿管软镜术不适用于较大结石,如大于2 cm,因为激光碎石效率不如经皮肾镜的气压弹道和超声碎石,碎石过程中产生的大量碎石影响视野并可能造成结石残留甚至需要二次、三次手术才能完成碎石。图2 输尿管软镜可以插入尿道,进入膀胱、输尿管和肾内关于是否要提前放置输尿管支架?放置输尿管支架后,一般在1-2两周后输尿管会被动扩张,管腔变得更宽[2],利于软镜的进入和减少输尿管的损伤。如果输尿管太窄,输尿管软镜不能进入可能导致手术失败。曾研究发现,对仅有肾结石的病人提前放置输尿管支架,有明显更高的无石率和更低的并发症[7]。这主要是因为,一是更容易放置输尿管通道鞘;二是更容易保持肾内低压;三是也视野更清等术中更容易定位和操作[4]。但是放置输尿管支架的缺点是会带来感染、膀胱刺激、腰痛等风险。目前倾向于不术前放置输尿管支架,当然也要具体分析,如有的病人的时间紧张,不能接受多次就诊等。事实上,82%的病人是不要提前放置而能成功置入输尿管通道鞘[8],也就是说只有约20%是需要提前放置的。所以,大部分病人手术成功了,但是仍有病人可能因为输尿管狭窄不能成功进行手术,在手术台上仅仅是放置了一根输尿管支架就返回病房了。但是这种情况是合理的,也是做了一次无痛膀胱镜,病人在无痛的情况下放置了输尿管支架,对病人也是有利的。所以这种情况下应当理解医生的决定,这样会对您更安全、痛苦更小。输尿管扩张临床上有约5%的病人因为输尿管狭窄、输尿管痉挛(spasm)和输尿管开口狭小造成输尿管通道鞘或者输尿管软镜不能通过输尿管。在遇到输尿管狭窄的情况下,一般放置输尿管支架使输尿管被动扩张并等待再次手术。除了放置输尿管支架,医生也会谈到同期行主动输尿管扩张(上面提到的提前放置输尿管支架是被动扩张),主动扩张的好处是可以一次性完成手术而避免再次手术,但是缺点是可能会造成输尿管损伤。主动扩张的方法有循序扩张(如用输尿管通道鞘)、输尿管球囊扩张等[2]。球囊扩张的压力可达到8-17大气压[2]。行主动扩张后输尿管可以变宽并利于输尿管镜的进入。但是主动扩张也有不利的一方面,就是输尿管损伤,如输尿管撕裂、出血等,还有就是费用的增高。从长远的健康意义上讲,狭窄不是很明显的输尿管行主动扩张可以受益,如果狭窄明显或者狭窄长度较大则被动扩张更为安全。输尿管通道鞘(ureteral access sheath)输尿管通道鞘(图3)的主要优点是方面镜体多次和快速进入,避免镜体损伤和降低肾盂内压力。泌尿内镜学会临床研究办公室(Clinical Research Office of the Endourological Society)分析了2239例RIRS后发现,应用UAS者术后具有更低的感染并发症。而低感染并发症是因为肾内低压,并且没有造成输尿管损伤和出血[9]。有人提出10/12Fr通道鞘是一理想的尺寸,能够适用于大多数输尿管镜并能够最佳平衡冲洗液灌注和肾内压[10]。其实输尿管通道鞘就是将一个管腔样设备经尿道放置于输尿管内,输尿管软镜经过这个管腔进入肾脏,避免了输尿管软镜和尿道、输尿管的接触、摩擦甚至损伤。形象的比喻就像是隧道,隧道的内壁都是水泥钢筋等加固,中间的空间供车辆穿行,其实这个内壁结构就是输尿管通道鞘,相当于隧道,输尿管软镜相当于车辆。所以车辆可以不用碰撞周围结构。图3 输尿管通道鞘钬激光:输尿管软镜需要用钬激光碎石(图4),因为钬激光能量能够通过石英光纤进行传递能量。而石英光纤是能够弯曲的,所以在软镜不同的弯曲情况下能够很好的适应手术情况。钬激光的优点是能够击碎任何成分的结石、所产生的结石碎块比气压弹道和液电碎石器的更小[2]。能量能够被液体吸收,对最周围上皮和组织损伤非常小、所以是一种非常安全、有效的碎石工具,是输尿管软镜的“金标准碎石器”[2]。钬激光如果能量过大,仍有损伤组织的可能性。已经证实应用钬激光碎石比气压弹道碎石更容易产生输尿管狭窄。所以钬激光也并不是一种完美的碎石工具。激光一个突出的问题是使用过程中产生热能,因为泌尿系统蛋白质变性的温度是42℃,应用高功率的激光在碎石过程中会产生大量的热量并容易超过这个温度,所以会造成组织损伤。尤其是输尿结石,因为输尿管的空间比较小,加之回流差比如在嵌顿性结石的时候更是这种情况,热量聚集在有限的空间和少量的液体内,导致输尿管热损伤。热损伤的后果常表现为输尿管狭窄,严重值肾积水和影响肾功能。所以钬激光的副作用——热损伤是影响手术效果的一个重要的因素。图4 钬激光碎石术示意图因此,为了解决钬激光带来的热量和温度问题,有人提出3个策略。一个是提高灌流、一个是间歇应用钬激光,另一个是使用低能量[11]。提高流的方法是增加灌注液的压力,常用100-200 mmHg,但是肾内正常的压力时0-15 mmHg[5],所以100-200mmHg的压力相当要把装有灌注液的袋子挂在高于患者41.1-82.3米的高度。高的压力容易造成肾内液体反流,如果有尿路感染,容易造成全身感染甚至是致命的脓毒血症。第二种是间歇性激发激光,如激发激光3-4秒,之后停3-4秒,无疑会降低碎石效率降低并使碎石时间翻倍,也丧失了高能量激光的优势。而第三种的低能量激光是一个比较好的方法,一是能够产生更低的能量,二是医生在使用过程中可以更好的控制激光、提高手术效率并可减少对周围组织的损伤。关于软镜的新技术:一次性输尿管软镜:无需消毒,避免交叉感染和器械维修[4]。机器人输尿管软镜:现在机器人已经被引入输尿管软镜术,如Avicenna (Elmed Medical Systems, Ankara, Turkey)。手术医生可以远程控制臂。系统记忆功能使输尿管软镜能够对前面发现结石的肾盏进行自动再定位和碎石。为什么用镍钛网篮?镍钛合金做成的网篮(:5),具有很好的柔韧性,不易变形,并且能够通过输尿管软镜的工作通道。应用它的主要目的是取出结石和将结石进行肾内移位。如位于肾下极的结石,输尿管软镜需要做很大的弯曲才能到达下极。在碎石的过程中长时间弯曲需要术者的收一直控制弯曲,不利于操作,另外钬激光因为散射等容易造成软镜的损伤,还有就是当插入激光等后,因为激光的硬度等导致软镜的弯曲困难,甚至造成软镜可以看见结石而插入激光后反而看不见结石的情况,所以导致手术困难。为了防止工作通道和偏转系统损伤(deflection system)的最常见做法是用zero-tip镍钛网篮将下极结石移位至集合系统内的理想置如肾上盏、中后盏再进行碎石[4]。因为研究也发现,肾下极1-2 cm的结石经过上述操作和原位碎石相比,具有明显更好的无石率图5 网篮输尿管软镜碎石的效果有如何呢?输尿管软镜术中长应用钬激光,因为钬激光可以通过二氧化硅纤维传递能量,而纤维可以弯曲,所以能够满足输尿管软镜的需要。另外钬激光的优点是能够击碎任何成分的结石,击碎结石时结石不容易移动位置,对周围组织的损伤非常小。所以钬激光是输尿管软镜的理想搭配。但是碎石效率受到仍受到多种因素的影响[4]。结石的原因:一是结石的成分,成分决定硬度;二是结石数量;三是结石的大小。结石的解剖位置:位置决定了手术操作的难易程度,如肾下极结石、肾盏憩室结石、肾盂漏斗夹角和漏斗宽度等。术者的原因:术者的手术经验和手术量。以上都是影响手术结果的重要因素。碎石后需要将结石完全取出吗?肾内较大的结石不能用网篮取出,但碎石后是否要将所有的小结石完全取出呢? Lee等对172例激光碎石后予以取出结石,而72例进行钬激光碎石术。最终发现两组的无石率、手术时间和手术并发症无明显差异[12]。因为小于4mm的结石能够通过输尿管排出,也被认为是临床无意义结石[13]。所以小于4mm的结石可以等待术后自行排出。因为术中取石可能会花费较长的时间,意味着更长的麻醉时间和花费。输尿管软镜术是否会联合其他的手术方式?输尿管软镜术常会联合其他手术方式,以使提高碎石效果和减少手术并发症。如在多发结石,肾结石合并肾盏憩室结石、肾盏颈口狭窄等情况时。最早由Grasso等[14]报道应用输尿管软镜联合经皮肾镜(图6)治疗在俯卧分腿位(图7)或者侧卧位下行肾结石手术。图6 输尿管软镜联合经皮肾镜碎石术:蓝色的是输尿管通道鞘,输尿管软镜(黑色)通过输尿管通道鞘进入肾内,同时肾镜(灰色)通过皮肾通道进入肾内。此时肾镜和输尿管软镜可以同时进行碎石或互相合作进行碎石。图7:俯卧分腿位[15]术后是否需要放置输尿管支架?手术后是否需要放置输尿管支架(图)一直存在争议。尽管放置输尿管可能有腰痛、膀胱刺激征并且需要再次手术取出等风险和缺点,但是明确益处是可以有效预防术后疼痛[4]。一般情况下,术前层留置输尿管支架、没有手术并发症、手术时间短和结石负荷小者可以不应用输尿管支架。除此外均建议应用输尿管支架,因可能由于术中因通道鞘和输尿管软镜的压迫造成的输尿管水肿、结石碎块嵌顿于输尿管、输尿管损伤等导致术后疼痛甚至需要急诊再次手术。术后放置输尿管支架的长度也存在争议,一般建议放置2-4周。如果有输尿管损伤,则建议放置3-6周[2]。放置后一般在术后24小时内进行腹平片(KUB)检查(图10),观察输尿管支架的位置是否正常。图8 输尿管支架套装(左)和置入输尿管(右)示意图左图中绿色的为输尿管支架,黄色的为导丝及导丝包装。图9 右图为放置输尿管支架过程A经过尿道置入膀胱镜,想右输尿管内置入导丝。B沿着导丝导丝顺入(支架是中空的)输尿管支架并向上推至上端达到肾内。C放置完后,输尿管支架的上端盘旋于肾盂内,下端盘旋于膀胱内,上下两端的盘旋使输尿管支架位于输尿管内从而避免输尿管支架的移动,如蜷缩于肾内或调入膀胱内。图10 术后腹平片 腹平片显示输尿管支架位置良好什么时候知道手术成功的情况? 评估手术成功通常是在术后4-6周后者是在拔除输尿管支架后的4-6周进行[2]。因为在早期,结石击碎之后有碎石残留在肾内,所以早期检查必然发现结石,甚至认为手术没有效果。此时应当继续多饮水等待,等自行排石一段时间以后进行评估。当然有的结石排出可能比较慢,在术后一个月发现仍有残留结石,可以等待至术后3月再行评估,根据评估检查的结果再行确定是否需要进一步治疗等。软镜手术的花费 软镜手术的花费受很多因素的影响,如镜子的费用,如果是一体可重复使用的镜子则需要维修费,一次性耗材的使用等。其它的费用则包括检查费用、住院费用、治疗费用、术后药物和最终的去除输尿管支架的费用等。体外冲击波碎石和经皮肾镜取石术相对于输尿管软镜所用的耗材更低,所以其费用也更低[4]。常见结石手术的并发症有哪些?输尿管软镜是一种安全的手术方式,但是仍可能发生严重的如脓毒血症和输尿管损伤等。总体并发症发生率为7-15%[5]。但是大部分是小的并发症(并发症分类≤ClavienⅡ级),更严重并发症(Clavien Ⅲ、 Ⅳ和Ⅴ)与合并症(心-肺-血管事件)和疼痛、出血及感染有关[5]。常见的小的并发症如出血、血尿、粘膜损伤、泌尿道感染、输尿管穿孔和严重并发症如输尿管撕脱、输尿管撕脱和脓毒血症等。所以这些并发症,术前医生会谈到这些问题,但是这些主要归于医师负责,对于患者术后出现发热(如38℃)、剧烈腰痛、恶心等,家属发现患者甚至由清醒变得不清醒等,应当及时告知医师让医师及时处理。
最初输尿管软镜的适应证包括前面体外冲击波碎石术失败、下极小于1.5 cm的肾结石[2]。目前输尿管软镜主要治疗1-2 cm的肾结石[4]。尽管目前随着碎石效率的提高和相关设备如镍钛网篮的改进和提高,输尿管软镜被用于治疗更大的结石[4, 5],可用于治疗大于2 cm的肾结石,甚至代替经皮肾镜治疗下极大于2 cm的结石[2]。但是这种情况下,可能出现视野不清、发现结石残留困难等[2],导致不能完全碎石甚至需要辅助治疗如ESWL或再次手术等。输尿管软镜的潜在适应证包括(输尿管软镜也可以治疗下面类型的情况):不适合行PCNL和ESWL的中等大小结石;体外冲击波(ESWL)抵抗性结石;X线不显影结石;存在解剖异常(肾盂漏斗锐角、长下盏漏斗、窄下盏漏斗)(所谓漏斗就是肾盏的出口);并存肾、输尿管结石;一期治疗双侧肾结石;包含肾钙质沉积的多发肾结石;出血;需要治疗并达到完全无石的情况(如飞行员);顺行治疗尿流改道病人的输尿管结石;联合或者辅助PCNL;肾输尿管畸形;病人体型(肥胖、骨骼畸形等);结石大于3 cm(可能需要2次或更多次手术)。输尿管软镜的禁忌症:除了未治疗的泌尿道感染和麻醉禁忌症,输尿管软镜没有明显的禁忌症[2]。
孤立肾的肾结石治疗方法主要有:经皮肾镜取石术(percutaneous nephrolithotomy PCNL),体外冲击波碎石术(extra-corporeal shockwave lithotripsy),输尿管软镜术(flexible ureteroscope lithotripsy)等。医生采取的手术方式是主要是根据结石的大小、位置、医生的擅长以及当地的具体医疗条件(如当地医院是否有相应的医疗设备)。因为仅有的一个肾脏,每种治疗方法均有其并发症,所以孤立肾肾结石的治疗具有相当的挑战性!孤立肾的并发症有哪些呢?1.对于经皮肾镜取石术(PCNL),有下面的并发症PCNL因为需要建立经皮肾通道,能够处理较大的结石,具有手术时间快、术后无石率高的优点。PCNL主要应用于>20 mm的结石。其并发症主要有:①出血孤立肾因为一直有一个肾脏,所以存在的肾脏会出现代偿性增厚(compensatory hypertrophy)[1],主要表现为肾脏增大,肾实质增厚。正是因为肾实质增厚、血供丰富,所以孤立肾是PCNL术后出血的一个显著因素。出血是PCNL的严重并发症,严重者需要行输血、肾动脉造影、肾动脉栓塞等。②肾功能PCNL是否会影响肾功能呢?前面的研究证明,孤立肾肾结石在PCNL术后肾功能是稳定的,或者说有>90%的患者的肾功能是改善的。仅有6.8%的病人出现肾功能恶化。③感染(后面有叙述)。2.体外冲击波碎石术(ESWL),主要有下面的并发症:ESWL早期并发症主要是以下①②③三项,而远期并发症主要是④⑤⑥肾功能的影响:①症状性血尿(<1%)。②感染,如脓毒血症(1%-2.7%)。③石阶(steinstrasse)(4%-7%)形成等,甚至碎石失败和需要手术治疗等。④肾功能:在ESWL治疗后的长期随访中发现,有部分病例的肾小球滤过率下降(肾小球滤过率是反应肾功能的重要指标,下降意味着肾功能下降)达22%。⑤高血压。⑥糖尿病。但是,ESWL后是否会发展为高血压和糖尿病仍然存在争议。如,2006年Krambeck等首次报道,他们随访ESWL治疗后19年发现患者发展为高血压和糖尿病。但是他们在之后的2011-2012年,又报道了ESWL不会引起高血压和糖尿病。而Barbosa在随访6年后发现有高达15%的患者出现高血压。3.输尿管软镜碎石术也称为逆行肾内术(Retrograde intrarenal surgery, RIRS),是经皮肾镜取石术和ESWL的替代治疗方法。在孤立肾中的成功率可达83%以上[1],其优点是创伤小,成功率高。它不适用于较大结石,因为较大结石如20mm可能会出现不能完全碎石、结石残留和再次手术的可能[2]。①感染,因为术中需要应用液体冲洗才能保证视野的清洗,但是输尿管软镜术中液体回流不如经皮肾镜术,导致术中肾内液体的压力比PCNL大,如果尿液中存在感染,溶液发生逆行感染,即尿液中的细菌容易通过淋巴循环、静脉体统至反流至血液系统,从而引发严重感染,严重者发生脓毒血症、感染性休克,如果不能得到及时诊断和有效治疗会导致患者的死亡。当然,感染包括上面经皮肾镜、体外冲击波碎石在内的均可发生的一种并发症。所以手术前需要进行尿液检查,如果尿液存在感染,必须行抗生素治疗,并且等待尿常规正常了以后才能手术。同时术前行尿液培养,术前术后均需应用抗生素治疗。②输尿管损伤:因为输尿管术中,输尿管软镜经过较长的整个输尿管,所以有输尿管损伤的可能。通常避免损伤的办法是,先在输尿管内留置输尿管支架(又称为双猪尾管)2周。放置输尿管支架后,输尿管蠕动减少并且管腔变宽。此时再行手术治疗,能够较好的避免输尿管损伤。但是并不代表所有的患者均要提前放置输尿管支架[2, 3],在手术中,因为需要取出结石等原因,输尿管软镜可能需要多次出入肾脏和输尿管,也容易造成输尿管的损伤。所以输尿管软镜术后医生常常会应用输尿管通道鞘,以保护输尿管。我的个人观点是,为了保证减少孤立肾患者的损伤,维持孤立肾更长远的功能,支持术前放置输尿管支架和应用输尿管通道鞘。因为仅存的肾脏非常珍贵,一旦损伤或者出现严重并发症,可能会出现灾难性的后果!所以,只要是能够减少肾脏损伤、保护肾功能,从长远的角度看都是值得的。所以医生说给您提前放置输尿管支架,尽管有尿频、尿急、尿痛、血尿和腰痛等不适,均应当理解医生的建议并积极配合治疗。出现上述不适症状,及时与医生沟通,医生有办法缓解上述不适。③手术失败。此处主要指不能进入输尿管镜至肾内以完成手术,在孤立肾中的发生率约12.5%。手术失败的主要原因:一是输尿管狭窄,二是输尿管扭曲[3]。总之,孤立肾肾结石是一种特殊的病情,病人和医生均应当充分重视,双方应当有充分的沟通,应当详细的检查并制定周全的治疗计划,才能后更理想的治疗效果和长期的肾功能受益。参考文献:[1] Atis G, Gurbuz C, Arikan O, et al. Retrograde intrarenal surgery for the treatment of renal stones in patients with a solitary kidney. Urology, 2013; 82(2): 290-294.[2] 张际青,等.超声引导穿刺辅助输尿管软镜治疗肾盏憩室结石的临床分析. 中华泌尿外科杂志, 2016; 2): 98-102.[3] 张际青,等. 超声引导穿刺辅助输尿管软镜治疗肾盏憩室结石16例并文献复习. 中国临床解剖学杂志, 2016; 34(04): 460-463.
目的评介高锰酸钾溶液对感染包皮切口的治疗效果。方法2000年7月一2007年7月收治的首都医科大学附属北京朝阳医院及外院97名包皮术后切口感染患者均用0.1%高锰酸钾溶液浸泡切口5—10 min,1—3次/d。患者年龄3~69岁,平均22.6岁。其中8例包皮切口脓肿形成者在渗出消失、新鲜肉芽组织形成时缝合切口。结果89例感染切口3—5 d后变清洁、干燥并渗出减少,创面痂下愈合,均于1—2周内愈合,8例脓肿切口缝合后1~2周均痊愈。结论高锰酸解溶液是治疗感染包皮切口的方便、经济和有效的方法。
副肾动脉又称肾副动脉,为功能性终末血管,为血管介入及腹腔镜手术等领域涉及的重要结构。随着腹腔镜活体供肾切取术的增加,左肾因静脉较长和手术相对容易常被优选,但是左侧副肾动脉发生率高于右侧,副肾动脉现已成为亲属肾移植术前评估的重要内容。笔者在阅读国外文献中发现国内外定义差别较大,所以明确两种定义的不同在学术交流及临床应用中具有重要意义。现综合归纳分析如下:
【摘要】 目的 探讨自制Fr4.8可视穿刺针联合输尿管通道鞘行超微经皮肾镜碎石术(microperc)治疗肾结石的疗效和安全性。方法 回顾性分析2016年6月至2017年4月收治的23例肾结石患者的临床资料。男12例,女11例。年龄28~67岁(49±14)岁。结石大小1.0~3.0cm(1.7±0.6)cm,CT值357~1500Hu。23例患者均全麻下行microperc,取斜仰卧截石位。术中采用自制Fr4.8可视穿刺针联合输尿管通道鞘。自制可视穿刺针包括Fr4.8穿刺针、2个Y形三通管和微光学纤维束。2个三通管连接后,一端与穿刺针尾端连接,另一端的三个接头分别与微光学纤维束、激光纤维及冲洗管连接,微光学纤维束连接显示器。超声引导下用可视穿刺针穿刺结石所在肾盏、可单一通道处理多发结石的肾盏或能直接抵达肾盂结石的肾盏。与微光学纤维束连接的显示器可同时观察整个穿刺过程。碎石后取出穿刺针,均不留置肾造瘘管,均留置输尿管支架。结果 23例均成功留置输尿管通道鞘和穿刺目标肾盏。1例因出血影响视野改为经皮肾镜取石术,余22例均直视下碎石。1例结石移位需输尿管软镜辅助治疗。手术时间20~120(46.2±19.9)min。术后发热1例(Clavien Ⅱ级),经抗生素治疗好转;血尿2例(ClavienⅠ级),保守治疗好转,无输血患者。无严重并发症发生。术后第1天疼痛模拟视觉评分为1~6分(2.8±1.2)分。术后血红蛋白(134.5±15.0)g/L,与术前(127.7±13.9)g/L比较差异无统计学意义(p>0.05)。住院时间为2~5d(2.9±0.8)d。术后1个月无石率为90.9%(20/22例),2例残留结石直径分别为2 mm和3 mm,术后3个月复查结石排出。结论 自制可视穿刺针结合输尿管通道鞘治疗肾结石是可行、有效的,并发症少。
目的评价自行设计和研制的拆除器在商环包皮环切术后的临床应用价值。方法2013年8月至2015年6月用商环行包皮环切术257列。实验组150例应用新型拆除器拆除商环,对照组107例不用拆除器拆除。对两组患者的术前资料,拆除时间、疼痛评分、瘢痕满意度评分、手术满意度评分等进行比较。结果实验组和对照组的商环拆除时间[(61.8±9.9)s与(127.4±41.6)s]、疼痛评分(4.1±1.3)与(6.8±1.4)分、手术满意度(9.3±0.7)与(7.5±1.3)、愿意推荐本术的比例(95.3%与79.4%)差异均有统计学意义(均P<0.05)。手术满意度与疼痛、拆除时间、瘢痕满意度具有显著相关性(P<0.05)。结论新型拆除器能够缩短商环拆除时间、减轻疼痛,并可能有助于提高手术满意度。